食道癌

胸腔外科　黃克明

前言
　　食道癌之發生在中國人，是比較常見之惡性腫瘤之一。由於一半以上之病灶已進行 至某一程度，造成食道腔內之大部分阻塞或遠處轉移擴散，才表現臨床之吞嚥困難症狀。因此一般而言，不論 手術、放射治療或化學藥物治療等，均難以得到很好之治癒效果。整體而言，食道癌之五年存活率約為4%，除 了一小部分選擇性之病患外，即使在手術切除病灶後，五年之存活率也很少達到 20%。所以大多數的學者認為 目前各種確定有效之治療，多半仍屬於姑息性療法。手術治療，主要的目的是要使某些適當之病患，使其再能 恢復吞食之功能，而且儘可能地接近正常人一般。目前唯有早期診斷和早期治療，才是改進預後和存活率的唯 一途徑。


發生率
　　食道癌占所有癌症之 1．5%，占整個腸胃道惡性腫瘤之7%。一般男性比女性多，其 比率約為3比1。年齡分佈之尖峰在六十歲和七十歲之間。在日本，其發生率每十萬人口約有46人，屬於高發生 率地區 (每十萬人口大於35人) 。其他好發地區有，北歐，伊朗，哈薩克，中國大陸河南省，以及巴西南方。 一般而言東方人和黑人其發生率比高加索人高。


病因
　　雖然並沒有特殊之致劑與食道癌有關，但從某一些誘發因素和人口統計學之特性， 顯示其與食道癌有連帶之因果關係。

  1. 遺傳
    　　胼胝形成 (Tylosis) ，據1958年，Howel-Evans 醫生報告 ， 為一種顯性染色體 疾病，手掌足胼有 35%之危險性可發展成食道癌。此已被證實是與基因有連帶關係。如中國大陸七個家族及伊 朗一個家族有發生食道癌之傾向，在這兩組食道癌的年齡，早在15歲就已發生了。
    　　在美國食道癌發生的比率，黑人比白人高出四倍。此極差異，有人認為是基因的遺 傳特質。但飲食習慣以及社會經濟等因素，仍扮演著較重要之角色。

  2. 飲食
    　　據一些學者報告，食物中若缺乏維生素甲、丙、核黃素以及蛋白質，熱量等攝取不 足時，與食道癌之生成有連帶之關係。因為缺乏這些物質，會增加鱗狀上皮細胞轉換成惡性細胞之感受性。此 外如果食物被某一些特別之黴菌或細菌污染時，將其萃取物餵食老鼠時，發現老鼠食道上皮細胞有增生不良。

  3. 吸煙與飲酒
    　　南非以及西方國家某些地區，有較高發生食道癌之危險性，煙、酒的消耗似乎是重 要的因素之一。Wynder醫生報告，在法國和美國酗酒的人發生食道癌的危險性比一般人高出12倍，而吸煙者比 一般高出6倍。
    　　根據動物實驗，酒精並非是一種直接之致癌物。有人認為吸煙時產生一種煤焦油， 而酒精扮演著溶劑的作用。 Auerbach 醫師在屍體解剖發現到，吸煙歷史與食道癌、食道上皮細胞之增生不良 有直接的關係。

  4. 先前存在之食道疾病
    　　文獻上報告，某些產生慢性刺激或狹窄之食道疾病如腐蝕性食道灼傷 (22倍) ，食 道失弛緩症(7倍)，Plummer-Vinson 症候群(9倍，含食道蹼及缺鐵性貧血),以及食道憩室，在文獻中報告有明 顯較高食道癌發生率，可能由於食道長期暴露於各種不同種類之致癌物。
    　　此外食道裂孔疝以及返流性食道炎所形成之潰瘍性狹窄，僅與胃食道交界處所發生 之腺癌有關。

  5. 硝胺
    　　根據動物實驗，胃內含有硝鹽或二級胺時，可以自然形成硝胺而導致食道癌的生成 。 1978年 Lowen-fels，醫生作唾液分析報告，發現食道癌患者比正常之控制組含較多之硝鹽。同樣地根據流 行病學之調查報告，顯示食物以及飲水中硝鹽、亞硝酸鹽、二級胺、以及硝胺含量之多寡與表皮樣食道癌有連 帶之關係。

  6. 社會經濟因素
    　　在北美與南美經濟落後之黑人區，有較高之發生率。 但據 Wapnich 與 Postlethwaite 兩位醫生長期之觀察，並不認為有直接之關係。

  7. 性別
    　　一般男性多於女性比率約為3比1。但是在某些好發地區，其男女比例並無差異。這 個事實告訴我們尚需要更進一步尋找形成食道癌之外在因素。

病理學
　　食道表皮樣癌起源於正常之鱗狀上皮細，但大多數的學者從內視鏡檢或病理學上多 方面的檢查，並非發現到食道癌之先質--白斑的存在。
　　原發性食道腺癌非常少見,僅占食道癌之1 ~7%。目前常見之食道腺癌是起源於Barrett 氏食道占 86%。而大多數侵犯到食道胃交界處之惡性腫瘤，多半來自胃腺癌，此占了所有食道癌之半數。
　　頸部食道癌之擴散，經淋巴管而至頸部淋巴結，尤其是前頸及鎖骨上淋巴結。胸部 食道癌之擴散，在早期便到局部縱膈之淋巴結，以及鎖骨上淋巴結，偶而可到膈下淋巴結。胃食道交界處惡性 腫廇，大多數侵犯局部縱膈及膈下淋巴結及脾門區，食道癌亦可以同時循血路轉移至肺、肝以及骨骼系統。


食道癌自然史之研究
　　根據1982年，胸腔心臟血管外科雜誌吳醫師之報告，基於相關的研究，在流行病學，發 病原理，病理學以及臨床過程等方面，食道癌之自然史可分為四個時期。
  1. 初期
    　　需時很久，也許要三十年的時間，最初之變化是食道粘膜基底上皮細胞輕度至中等度之 增生，繼續演變下去可見明顯的粘膜基層之中間層的上皮細胞增生與不典型增生，綑胞核內染色質過多，核變 異。這些變化可能繼續演變下去或者退化下來，要視將來的環境而定。雖然屬於癌症先質，但是仍然可以變為 正常，在這個時期適當的預防仍然是具有成效的。
  2. 發展期
    　　形成原位癌，臨床上仍然是潛伏性的，可能停留一段長時間，繼而生長穿過上皮層或者 粘膜基層，變成一個浸潤性的癌症。出現的病灶可能是一片顆粒的斑點，突出的結節或凹陷表淺的潰瘍，這些 變化可以斷定就是癌症而且無法變回正常。在某些時侯，這些病灶仍然局限在食道粘膜或粘膜下層，在臨床病 理學上的分類屬於第一期的食道癌。
  3. 顯明期
    　　這是臨床主要時期，包括所有的第二及第三期食道癌有明顯的症狀群，如進行性吞嚥困 難以及阻塞之X光檢查發現。腫瘤 可能呈蕈狀，潰瘍狀，硬化狀或腔內浸潤狀。如果腫瘤仍然局限在食道壁內 而無淋巴之轉移則屬於第二期。如果穿透整個食道壁或局部淋巴轉移則屬第三期。臨床上一旦進入顯明期，以 後則進行得非常快。對於第二期的食道癌以手術的方法治療，結果很好。如果已進入第三期，後果就不太樂觀 。對於某些選擇性之病例，給予某種程度的症狀治療仍是可行的。
  4. 末期
    　　即第四期(Stage IV)，此時腫瘤已發生廣泛性之浸潤，遠處轉移，病人失去手術的機會 。如果不予以治療，平均祇能活三個月。
　　從以上之食道癌自然史來看，重要的是在於預防和治療這個疾病。在此所要強調的是， 初期應該在於預防 ; 發展期在於早期診斷早期治療;顯明期在於小心評估以及選擇適當的治療，此時仍然有機 會帶來20~40%之五年存活率。在末期，不論使用任何治療，應該偏重於局限性的姑息療法。


臨床特性
　　食道是一個較易膨脹而感受性較差的器官，由於這個特性，腫瘤能夠進行至嚴重的程度 而不一定有臨床症狀出現。當影嚮到吞食的功能，附近器官受到侵犯或發生遠處轉移時才出現臨床症狀。茲分 別描述於下 :
  1. 吞嚥困難
    　　為最常出現之症狀，當腫瘤繼續進行長大時，病人進食的狀況，從能吃全餐變成祇能吃 流質，等到完全阻塞時到最後幾乎是完全嚥不下去，其他附帶的症狀包括有嘔吐或自發性食物返流現象。

  2. 體重減輕
    　　多數病人其體重減輕的程度與進食量的多寡成比例，此又與吞嚥的困難程度有關。

  3. 疼痛
    　　常發生在腫瘤有局部侵犯鄰近組織或遠處擴散時，如引起頸部疼痛或背痛。

  4. 吞嚥疼痛
    　　可能由於阻塞或腫瘤侵犯食道下端括約肌所引起之食道痙攣，而造成吞嚥疼痛。

  5. 黑便、吐血與貧血
    　　為比較少見之症狀，此與原發性的病灶有關。

  6. 咳嗽
    　　由於氣管，支氣管受到刺激，受腫瘤直接侵潤或因食物唾液之吸入肺部，像食道與氣管 或支氣管相通之廔管。

  7. 聲音嘶啞
    　　當喉返迴神經受到侵犯或刺激所造成。

  8. 打嗝
    　　可能由於隔膜本身受到刺激所引起。

  9. 血鈣增高

  10. 惡病體質

  11. 遠處轉移所引起之症狀要視被轉移之部位而定，如鎖骨上淋巴結或肝臟之腫大。


診斷
　　一旦有症狀出現，診斷食道癌一般而言並不很困難。 90%以上之病人利用食道鋇劑檢查 可獲得診斷或建議性之價值，如果加上進步之光纖內視鏡檢，切片以及細胞刷洗，祇有極少數的病人會被遺漏 。
  1. 篩檢
    　　在未出現臨床症狀前，因為其他的理由作食道鋇劑或內視鏡檢而早期診斷出食道癌。本 院就有一例，病人因有慢性膽囊炎的症狀，實施胃、十二指腸內視鏡檢，無意中發現食道末端粘膜有異常現象 ，經切片證實為食道原位癌。對於食道癌目前尚無特異腫瘤抗原標幟 (Tumor marker)。1978年 Wahrea。醫生 發現 59%患者有CEA增高現象，33%病人有α-fetoprotein 增高現象。很不幸這些腫瘤抗原並非為食道癌所專 有。因此祇能用來作治療後的追蹤。
    　　在中國大陸食道癌之流行區，定期使用大量篩檢之技術，即使用食道內刷洗方法取得標 本，對 128位第一期食道癌患者施以外科手術其五年之存活率可以高達 85%。
  2. 放射線學檢查
    　　在早期之病例，X光檢查僅僅可指發現到一小塊粘膜有不規則現象，但常常易被忽略掉。 對於一些早期的病灶，利用空氣對比 (Air Contrast)檢查方法是會有些幫助的。於比較嚴重之病例，如大腫 塊，異常粘膜之潰瘍，以及典型蘋果心(Apple-core) 狹窄之病性均可能被發現的。如果呈現的是廣泛性粘膜 下層之浸潤，此時X光呈一段逐漸尖細狹窄之影像，此時與良性之食道狹窄非常相似，可能造成外觀上之混淆。 胸部電腦斷層掃描可以了解腫瘤與周圍器官，如：氣管、支氣管、主動脈、脊椎、淋巴結的關係。
  3. 內視鏡檢
    　　早期之食道癌從內視鏡檢可能會發現到一小塊粗糙不平之粘膜(Roughening)，當病灶 進行到嚴重程度時，可以發現到向外生長之腫瘤，潰瘍性以及阻塞性病灶 ;若病灶沿著近端粘膜下層作廣泛性 浸潤而形成狹窄，此時從外觀上看起來與正常之粘膜無異。此類病患要在距狹窄處的遠端作切片及細胞刷洗方 可得到診斷。內視鏡超音波可以明瞭腫瘤往黏膜下侵患的程度。偶而祇從食道鋇劑或內視鏡檢可能無法與良性 狹窄或失弛緩症作鑑別診斷。
  4. 活體組織切片
    　　當腫瘤有散開之現象時，欲確定診斷可以從頸部淋巴結切片或經皮肝或穿刺 ;偶而在表 皮樣癌有遠處轉移時，臨床上僅出現血鈣過高的症狀，確定診斷可從鋇劑或內視鏡檢查得到。
  5. 食道測壓
    　　一些少數之病人，對於懷疑有食道失弛緩症的情況時，食道測壓檢查是有幫助的。但是 即使診斷為食道失弛緩症，亦無法排除兩者並存之可能性。


術前工作之準備與鄰床癌症分期
　　一旦經內視鏡檢證實為食道癌後，便開始著手進行術前準備工作，包括病人一般身體狀況之 評估，器官功能檢查以及營養狀態。如果患者有減輕10磅以上或明顯之血白蛋白降低(Hypoal-buminemia)，此 時需給予10天或 2週以之經腸道或靜脈之高營養(Enteral or parenteral hyperalimentation)。
  1. 手術之禁忌
    1. 肝硬化。
    2. 肺功能不良，一秒之用力呼氣容積 (FEVl) 小於一升。
    3. 有症狀之心絞痛與心臟疾病，病人活動受到限制者。
    4. 七十歲以上年老體弱者 (年齡之上限並非有一定之絕對值) 。
  2. 檢查與準備工作
    1. 支氣管鏡檢，主要對於上及中三分之一食道癌病例，發現是否有呼吸道之侵犯。
    2. 肝脾與骨骼系統之核子醫學掃描，發現有無遠處器官之轉移。
    3. 鎵掃描，有助於了解追蹤表皮樣細胞癌在縱隔腔淋巴系統侵犯之狀況。
    4. 電腦斷層攝影，在於了解鄰近器官與淋巴結是否受到腫瘤之直接擴散。
    5. 奇靜脈攝影，可以查覺食道壁外周圍擴散之情形，但此並不能作為選定手術是否可 行之標準。
    6. 上腸胃道與大腸鋇劑X光檢查，可作為食道重建手術時之指引。
    7. 準備大腸三天。


治療
　　關於食道癌之治療，仍受爭議，因為在診斷為食道癌時，至少有 50%之病人已發生有遠 處轉移。整體而言其五年之存活率小於3%。因此處理病患時，需考慮到兩方面，治標或治本。這兩種治療的模 式有手術或者放射治療，或者手術加放射加化學藥物聯合治療。
　　所謂根除性的切除是指廣泛性地切除腫瘤上下兩端至少五公分，連同周圍之縱隔組織以 及引流之淋巴結都包含在標本之內。冶標性之切除是指切除標本兩端之邊緣在顯微鏡下檢查，仍然有癌細胞存 在，或者腹腔與胃部之淋巴有轉移時。
　　外科治療之目標是儘可能地得到完全而治癒性之切除，希望在殘餘的生命裏能再恢復吞 食之功能，並使死亡率與傷害率減至最低可話之程度。因此吾人主張食道切除與食道重建手術是主要之治療方 法。如果能適當地選擇病患，將會達到效果良好之治標與治癒之目的。


手術方法
  1. 食道胃交界處及胸部下段之食道腫瘤
    　　採用食道胃切除術，食道胃造囗術，由於手術死亡率低，一次可以完成，不必分期 手術，是目前廣為接受應用在所有不同部位之食道腫瘤的手術方法。其步驟為:
    1. 經左側第八肋間開胸手術
    2. 沿肋骨弓邊緣在橫膈作半月形之切囗，上腹部即可得到良好之手術視野
    3. 將胃興脾臟，網膜及結腸繫膜分開而游離出來
    4. 小心保留右胃網膜動脈
    5. 胃引流手術: 幽門肌層切開術或幽門成形術。
    6. 切除腫瘤及胸內吻合手術
  2. 胸部上半段食道腫瘤
    1. 正中切口剖腹術
    2. 經右胸第六肋間開胸手術，施食道切除術及胸內食道胃造口吻合術
    3. 視情形需要 (如果腫瘤位置較高) ，病人可以翻身擺正姿勢，在頸部施吻合手術。
  3. 當胃長度不移時(像先前作過胃切除手術)，可以以大腸為移植物作重建手術
  4. 頸部食道癌
    　　為了切除整個腫瘤，需要把食道，咽，以及甲狀腺整塊地切除，同時作一側或兩側 頸部根除性切除，永久性氣管切開術是必需的，造成病人失去講話的能力，所以頸部食道癌之外科治療在臨床 上是有其重要之問題。
    1. 局部皮瓣
      　　需要分期手術，而且影響美觀，食道遠端切除的範圍受到限制，基於上述理由 ，這些成歷史性之步驟已漸不為醫師所採用。
    2. 全食道切除以腹內臟器作重建手術
      　　由於腫瘤在頸部食道部位，其淋巴引流主要在頸部之兩側，很少擴散至縱隔。 因此有些醫生主張使用頸部與剖腹兩個不同切口作非開胸手術之食道剝離。手術簡便而且省時。
    3. 腹內臟器游離移植
      　　由於顯微外科之進步，利用游離性之結腸，空腸成胃移植物與頸部之血管吻合 接通。僅管此種帶有血管蒂之臟器移植作用是可行，但這種技術之使用僅在特殊情況下施之。


治標性手術
在某一些病人有明顯的轉移，或者局部之病灶擴散太嚴重時，以致手術無法全部切除， 像形成氣管食道廔管，此時設法恢復吞食功能仍是當務之急。
  1. 繞道手術
    　　使用大腸，胃管施行繞道手術對於恢復吞嚥功能既快且又安全的方法。較常使 用的是經胸骨下方法，然而經皮下或胸內之途徑也可行之。大多數之病例儘量使用開腹及頸部切口之方式，而 避免經胸腔之途徑，雖然依用胃管會有較高之吻合處溢漏情況，但比起使用大腸或全胃來得簡單又迅速。頸部 吻合處之溢漏，一般癒合很快，即使形成狹窄，擴張亦很容易。
    　　剖胸時，如果發現腫瘤無法切除，胸內繞道手術亦可使用，像部位較低之腫瘤 ，可以用胃底或作成之管狀胃，經游離後可在病灶之上力作吻合，另外也取一段大腸或小腸在食道近端與胃之 間實施吻合術。至於單純之胃或空腸造廔術，本院較少實施。
  2. 人工食道插管
    　　其優點是可以解除吞嚥困難與防止食道氣管廔管之肺吸入。但是這些製品並無 法使食道獲得正常之吞嚥功能，而且大多數之例子祇能飲用無渣之飲食。基於此點，如果患者一般之健康情況 良好的話，我們寧願採用食道繞道手術。此種人工食道插管手術之步驟，本院並無實際臨床操作經驗，不在此 詳加討論。
  3. 食道擴張法
    　　腫瘤本身或放射治療以後所形成之狹窄，可以利用探條擴張食道，但效果並不 理想。
  4. 酒精注射法
    　　經由內視鏡在腫瘤部位注射純酒精，造成腫瘤壞死，改善吞嚥功能。
  5. 雷射治療
    　　也是經由內視鏡雷射治療，減少腫瘤體積，改善吞嚥功能。


手術切除後之結果
經手術切除，其五存活率有 3~20%，文獻上報告手術之死亡率有15~25%，嚴重致死之合 併症包括替代食道之移植器官壞死，胸內吻合處之溢漏，以及心肺功能衰竭等 ;非致死性之合併症有頸部吻合 處之溢漏，膿胸、氣胸、喉返迴神經受傷，胃出口阻塞等。
僅管如此，如果能早期診斷，手術切除的治療效果是優於其他的治療方式。